Soteria Projesi

Soteria Projesi
2007-01-31 / psikiyatri /   / 0 Yorum /
Soteria Projesi ve Psikiyatri Hastanesine Kapatmaya Karşı Diğer Alternatifler Kişisel ve Profesyonel Bir Tarihsel İnceleme Loren R. Mosher Çeviren: Üstün Öngel(*) Çevirenin Önsözü: Loren Mosher'ın bu makalesi "Sinir ve Akıl Hastalıkları Dergisi"nde (The Journal of Nervous and Mental Disease), 1999 yılında, sayı 187, sayfa 142-149'da yayımlanmıştır. "Soteria Projesi" 1970'li yıllarda Loren Mosher'ın öncülüğünde, şizofreninin çaresini bulmak üzere yürütülmüş ilaçsız bir uygulamanın adıdır. "Soteria" antik yunanda "kurtuluş, yardım" anlamında kullanılan bir sözcüktür. Mosher'ın makalesi, öncüsü olduğu bu çok başarılı projeyi başlangıcından itibaren anlatan ve günümüzde nasıl unutturulmaya çalışıldığını gösteren bir makaledir. Psikiyatrist Loren Mosher, 1998 yılı Aralık ayında Amerikan Psikiyatri Birliği'nden, "artık Amerikan Psikofarmakoloji Birliği oldunuz" diyerek istifa etmiştir. Psikiyatrist Thomaz Szasz ve psikiyatrist Peter Breggin'in yanı sıra, günümüz antipsikiyatri akımının önemli isimleri arasında yerini almıştır. Hastaneye kapatmaya ve ilaçla tedaviye kıyasla çok başarılı sonuçlar veren Soteria Projesi, artık Amerika'da uygulanmıyor, fakat, yakın zamanda İsviçre'de, Almanya'da ve İskandinav ülkelerinde bu uygulamalar başarıyla yürütülüyor.

Soteria Projesi ve Psikiyatri Hastanesine Kapatmaya Karşı Diğer Alternatifler
Kişisel ve Profesyonel Bir Tarihsel İnceleme
Loren R. Mosher
Çeviren: Üstün Öngel(*)
Çevirenin Önsözü:
Loren Mosher'ın bu makalesi "Sinir ve Akıl Hastalıkları Dergisi"nde (The Journal of Nervous and Mental Disease), 1999 yılında, sayı 187, sayfa 142-149'da yayımlanmıştır. "Soteria Projesi" 1970'li yıllarda Loren Mosher'ın öncülüğünde, şizofreninin çaresini bulmak üzere yürütülmüş ilaçsız bir uygulamanın adıdır. "Soteria" antik yunanda "kurtuluş, yardım" anlamında kullanılan bir sözcüktür. Mosher'ın makalesi, öncüsü olduğu bu çok başarılı projeyi başlangıcından itibaren anlatan ve günümüzde nasıl unutturulmaya çalışıldığını gösteren bir makaledir. Psikiyatrist Loren Mosher, 1998 yılı Aralık ayında Amerikan Psikiyatri Birliği'nden, "artık Amerikan Psikofarmakoloji Birliği oldunuz" diyerek istifa etmiştir. Psikiyatrist Thomaz Szasz ve psikiyatrist Peter Breggin'in yanı sıra, günümüz antipsikiyatri akımının önemli isimleri arasında yerini almıştır. Hastaneye kapatmaya ve ilaçla tedaviye kıyasla çok başarılı sonuçlar veren Soteria Projesi, artık Amerika'da uygulanmıyor, fakat, yakın zamanda İsviçre'de, Almanya'da ve İskandinav ülkelerinde bu uygulamalar başarıyla yürütülüyor.
 
Giriş
Geriye dönüp baktığımda, 1961 yılında henüz bir tıp öğrencisiyken, uzmanlık alanı olarak psikiyatriyi seçeceğim belli olmuştu ve ben varoluşsal bir kriz yaşıyordum. Hayatımda ilk kez ölmek üzere olan insanların bakım sorumluluğunu üstlenmiştim ve onların bu deneyimlerini anlamaya çalışmak dışında kendimi çaresiz hissediyordum. Ölmek üzere olan bu insanlar sıklıkla ne kadar çaresiz ve yalnız olduklarını dile getiriyorlardı: "Akciğer kanserine yakalanmış biriyim, neden yardım etmiyorsunuz" veya "neden bir şeyler yapmıyorsunuz, nefes alamıyorum" veya "burada tek yapılan şey kendimi değersiz hissetmemi sağlamak". Böyle bir hastanede çalışmanın bir sonucu olarak kendi ölümlülüğümle ve ölüme eşlik eden çaresizlik duygusuyla yüzleşiyordum ilk kez.
Tıp öğrencisi olarak daha önceki psikoterapi deneyimim, beni bu ölüm kavramına ve çalıştığım hastanede şahit olduğum bu duruma eşlik eden aşağılayıcı sürece hazırlamış değildi. Zaman zaman entelektüel eğilimler taşıyan biri olarak kütüphaneye dalmıştım. Bireysel olarak hissettiklerimin düşünsel temellerini bulma arayışımda ilk durak Rollo May'in "Varoluş" (Existence, 1958) adlı kitabı olmuştu. May'in kitabının ve varoluşçu eğitmenim Ludwig Lefebre'nin yardımıyla, fenomenolojik/varoluşçu düşünürlerin yazılarıyla tanışmıştım (örneğin, Allers, 1961; Boss, 1963; Hegel, 1967; Husserl, 1967; Sartre, 1956; Tillich, 1952 ve diğerleri). Bu yazarların açık fikirliliği, kategorize etmeyen ve önyargısız yaklaşımı, rahatsızlık yaşayan insanlara yönelik psikanaliz benzeri rasyonalist kuramların boğuculuğuna karşı içimi rahatlatmıştı.
Böylece psikiyatri uzmanlık eğitimimde, fenomenoloji temelli "ne görüyorsan odur" şiarına bağlı olarak, hastalarla iletişime ve hastanelerdeki iktidara ve hastaları kişiliksizleştiren yaklaşımlara karşı bir duyarlılık geliştirmeye odaklanmıştım. Psikiyatri eğitimimde Dr. Elvin Semrad ve Dr. Norman Paul gibi iyi kılavuzlar sayesinde, dünyalarına girmeye çalışarak hastalarımın ve ailelerinin karmaşık ifadelerini dinlemeyi ve bunlardan bir anlam çıkarmayı öğrendim (1962 yılında!). Bu yolda, Harry Stack Sullivan (1962) ve "ikili kıskaç" (double bind) kuramı (Bateson ve diğerleri, 1956) düşünsel zemini sağlıyordu. Araştırmacılığın önemli isimleri sayesinde de (örneğin, Dr. Martin Orne), nasıl soru sorulacağını, sorulara nasıl cevap bulunabileceğini öğrenmiştim. Öte yandan, içinde bulunduğum kurum, "bütüncü kurum" (Goffman, 1961) kavramıyla ilgili doğal dersler veriyordu bana; otoriteryanizm, aşağılayıcı süreçler, çaresizlik duygusunun aşılanması ve sürdürülmesi, gereksiz bağımlılık, etiketleme, ve kurumun ihtiyaçlarının hastanın ihtiyaçlarının önüne geçmesi...
Hastalara yardımcı olma gayretlerim, kurumun kendi ihtiyaçları tarafından engelleniyordu. Bunları gündeme getirecek olsam, ya inkâr ediliyordu, ya rasyonalize ediliyordu ya da söylediklerim çürütülüyordu: "Sen henüz eğitim aşamasındasın ve bu uygulamaların neden böyle olduğunu anlayacak durumda değilsin." Çeşitli deneyimlerin sonucunda, psikiyatri hastanelerinin psikolojik rahatsızlıklar yaşayanlar için hiç de uygun bir yer olmadığını düşünmeye başlamıştım. Her ne kadar "Thorazine tecavüz taburları" (Smith, Klein, ve French'in 1956 yılında Thorazine'i üreten firmanın "askerleri" için kullandığı terim –Braden Johnson, 1990'a bakınız) nöroleptik ilaçların pazarlanması için ellerinden geleni yapmış olsalar da, hiçbir zaman nöroleptik ilaçların "mucize ilaç" olduklarına inanmamıştım.
Psikofarmakolojinin önemli isimlerinden (örneğin, Dr. Gerald Klerman) eğitim alıyor olmakla birlikte, yatıştırıcılarla tedavi ettiğim hiç kimsede bu mucizeyi görmemiştim. Yine deneyimlerim, rahatsızlık yaşayan insanların tedavisinde giderek hakim olmaya başlayan psikofarmakolojiyi sorgulamama yol açmıştı. Bunlar olurken, rahatsızlık yaşayan bu insanlar, onları dinleme girişimlerimi takdir etmeye başlamışlardı. Yardım sürecinde ilaçların önemli bir etkisi olmayacağına inandığım için, ilişki ve iletişim yoluyla yardım etmeye çalışıyordum. Hastalarımın benimle birlikte olmadıkları saatlerde nelerle karşılaşıyor olduklarından kaygılanıyordum –diğer insanlar onları anlamaya çalışıyor muydu, onlarla anlamlı bir ilişki kurmaya gayret ediyorlar mıydı?
Psikiyatri eğitimim, mevcut uygulamaları sorgulayarak, ama her zaman bunu ifade etmeden, dolayısıyla tepki görmeden devam etti. Akıl hastalığı kavramının anlamsızlığına, aileleri anlamaya çalışmama, araştırmaların nasıl yürütüleceğine dair arayışlarıma, bir yenisi eklenmişti: Eğer hastaneler bu insanlar için uygun yerler değilse, uygun yer neresi olabilir? Bu ilgim, 1966-67 yıllarında Londra'da R. D. Laing ve meslekdaşlarının çalışmalarıyla artmıştı. Deliliğin ve tımarhanenin kavram olarak ortadan kaldırılması, bu insanlara destekleyici, koruyucu bir ortamda nasıl yardımcı olunabileceğine dair yeni fikirlerin bulunmasına yol açmıştı.
Bu gelişmelerden etkilenmem, varoluşçu/fenomenolojik psikoterapi anlayışım ve nöroleptik ilaçlara karşı durmam, 1969-71 yılları arasında Soteria Projesi'ni tasarlamam ve hayata geçirmemle sonuçlanmıştı. "Soteria", Yunanca bir sözcük ve "kurtuluş" veya "yardım" anlamına geliyor. Bu ilgi alanlarımın yanı sıra, bu proje, çeşitli başka düşünsel zeminlerden ve uygulamalardan da besleniyordu: Amerikan psikiyatrisinde bir zamanlar etkin olan "manevi tedavi" (Bockhaven, 1963), Sullivan'ın (1962) ilişkiler kuramı ve gene Sullivan'ın 1920'lerde Sheppard ve Enoch Pratt Hastanesi'nde şizofrenik kişiler için özel olarak oluşturduğu ortam, sınıflandırma kuramı (Scheff, 1966), Jung'un kuramına dayanan bireysel terapi (Perry, 1974), Freudçu psikanaliz (Fromm-Reichman, 1948; Searles, 1965), psikoza dayanarak ilerleme anlayışı (Laing, 1967; Menninger, 1959), ve Fairweather Lodges gibi cemiyet destekli tedaviler (Fairweather ve diğerleri, 1969)...
Soteria Projesi
Bu araştırma projesi, yeni şizofreni teşhisi konmuş kişilerin rasgele iki gruba ayrılması ile gerçekleştirilmişti; iki yıl sonra, Soteria grubuyla, hastaneye yatırılıp ilaç tedavisi gören grup karşılaştırılmıştı. Araştırma sayısız bilimsel makaleye konu olmuştur (özellikle Mosher ve diğerleri, 1978, 1995 tarihli makalelere bakınız).
Soteria araştırmasına, hastanede 30 günden az süre geçirmiş kişilere ilaveten, bağımsız uzmanlar tarafından DSM-II ölçütlerine göre şizofrenik olduğu tespit edilen ve Bleuler'in semptom kategorilerine göre (Tablo 1) en az dört ölçüte uyan, 18-30 yaş arası bekâr kişiler dahil edildi. Rahatsızlığın erken yaşlarda başlaması (18-30 yaş arası) ve bekâr olma durumuna bağlı olarak, bu rahatsızlığı uzun süre yaşama riski altında bulunanlarla bir alt grup da oluşturuldu. Bu deneysel tedavi yaklaşımının, uzun vadede en çok hizmet alma gereksinimi duyan kişilere sunulması gereğine inanmıştık. Araştırmaya katılan kişilerin hepsi, kamusal sağlık hizmeti alan kişilerdi ve San Fransisko devlet hastanesi acil servisinde ilk tedavileri yapılmıştı.
 
Tablo 1: Soteria Projesi: Araştırmaya Katılma Ölçütleri
-Teşhis: DSM-II şizofreni ölçütleri (3 bağımsız klinisyen tarafından)
-Hastaneye yatırılacak durumda olmak
-Bleuler teşhis kategorilerinin toplam 7'sinden 4'ünün geçerli olması (2 bağımsız klinisyen tarafından)
-Daha önce 30 günden fazla hastanede yatmamış olmak
-18-30 yaş arası olmak
-Bekâr olmak
 
Soteria yöntemi şöyle tanımlanabilir: Küçük, ev benzeri, sakin, destekleyici, koruyucu, hoşgörülü bir ortamda, genellikle nöroleptik ilaç tedavisine başvurmadan, profesyonel olmayan bir ekiple, fenomenolojik bir yardımın gün boyu sunulması.
Fenomenolojik yaklaşımın özünde, müdahaleci olmama, kontrol etmeme, herhangi bir terapik ilişki kurmaya gerek kalmadan psikotik kişiyle empati kurma gayreti yatmaktadır. Özetle, "birlikte olmak", "yanında olmak", "o kişinin dünyasına girmek" şeklinde tanımlanabilir. Amaç, zaman içinde, o kişinin o anki ve geçmişe ait kişisel sosyal dünyasına ilişkin anlamlı bir ortak deneyim yaratabilmekti. Soteria'da asla terapi "seansları" olmadığını hatırlatmak isterim. Bununla birlikte, bu insanların psikolojik açıdan dağılmalarına sebep olan yaşam deneyimleriyle o anki dağınık duygusal durumları arasında bir köprü inşa etmek üzere, Soteria personelinin nazik adımlarla hareket etmesi "terapi"yi oluşturuyordu. Evin genel havası, bu minimalist müdahalelerin bir sonucu olarak, kişilerin yeniden bir iç bütünlüğüne kavuşacakları beklentisini yaratıyordu.
Soteria Evi 1971 yılında hayata geçti. 1974 yılında ise bir benzeri San Fransisko banliyösünde kuruldu. Bunu hemen yapmak istedik, çünkü çok kısa bir süre içinde Soteria yönteminin "işe yaradığını" gördük. Hemen tekrarını yapmalıydık; aksi takdirde, bu başarının bir defalığa mahsus tesadüfi bir başarı olduğunu söyleyebilirlerdi.
Projenin ilk sonuçları, birer yıllık sistematik değerlendirmeler olarak, 1974 ve 1975 yıllarında yayımlandı (Mosher ve Menn, 1974; Mosher ve diğerleri, 1975). Yeni teşhis konmuş ilk grupla ilgili (1971-76) hep olumlu sonuçlar gösteren bilimsel yayınlara karşın (Mosher ve Menn, 1978; Mathews ve diğerleri, 1979), Soteria projesi 1983 yılında sona erdi. Finansal kaynak yetersizliği ve işletim problemleri yüzünden, 1976-83 dönemi gruplarıyla ilgili veriler 1992 yılına kadar analiz edilemedi. Kullandığımız ölçütler ve katılımcı kişilerin şehrin banliyölerinden gelmeleriyle ilişkili olarak, Soteria araştırmasına katılanlar, 21 yaşlarında, genellikle "beyaz" (%10'u azınlık gruplarından), göreceli olarak iyi eğitim almış (lise mezunu), orta sosyo-ekonomik düzeyden insanlardı.
Sonuçlar
Birinci Uygulama (1971-1976)
Soteria Evi adıyla başlatılan ilk uygulamanın önemli sonuçları aşağıda özetlenmiştir:
Uygulamaya Katılanların Özellikleri: Deney ve kontrol grubuna katılanlar, bütünüyle benzer özellikler taşıyordu: Demografik açıdan 10 kriter, psikopatolojik açıdan 5, prognozla ilgili 7 (prognoz: tedavi öncesi belirtilerin tespiti), psikososyal açıdan 7 kriter, deney ve kontrol grubunu eşleştirme açısından gözetilmişti.
Altı Hafta Sonra Alınan Sonuçlar: Soteria grubunda nöroleptik ilaçlar kullanılmamasına rağmen, psikopatolojik açıdan, her iki grupta da anlamlı düzeyde olumlu gelişmeler gözlemlendi. Kontrol grubundaki kişilerin tamamına hastanede ilaç verildi ve taburcu edildikten sonra ilaç verilmeye devam edildi. Bu grubun yarıdan fazlası iki yıllık peryot içinde ilaç kullanmayı bıraktı. Soteria grubundaki kişilerin sadece %3'üne nöroleptik ilaçlar da verildi.
Çevre Koşulları Değerlendirmesi: Soteria programının, uygun bir sosyal çevre yaratmaya dayalı olduğunu öngördüğümüz için, bu çevre koşullarının sistematik incelenmesi ve hastane grubunun çevre koşullarıyla kıyaslanması çok önemliydi. Bu değerlendirme ve kıyaslamayı yapabilmek için, Moos Çevre Koşulları Ölçeği'ni (WAS) ve Toplum Destekli Programlarda Çevre Koşulları Ölçeği'ni (COPES) kullandık (Moos, 1974, 1975). On yıllık süre içinde devamlılık ve etkililik açısından hastane ve Soteria grubu arasındaki farklar dikkat çekici düzeydeydi. Soteria Evi'nin deneysel bir tekrarı olan "Emanon" adlı uygulama da Soteria uygulamasına büyük benzerlikler taşıyordu. Dolayısıyla, Soteria uygulaması ile hastanenin, çevre koşulları açısından büyük farklılık gösterdiğini, Soteria ve Emanon uygulamalarının ise yine çevre koşulları beklentilerimize uygun yürütüldüğünü rahatlıkla söyleyebiliriz.
Toplumsal Uyum: Değerlendirme, iki psikopatolojik, üç tedavi, yedi psikososyal kriter bazında yapıldı. İki yıl sonraki değerlendirmelerde, Soteria uygulamasındaki 1971-76 grubu, iş hayatındaki başarı, bağımsız yaşam becerisi ve arkadaşlarla ilişki açısından daha iyi durumdaydı ve yeniden rahatsızlanmaları da hastane grubuna kıyasla daha düşük düzeydeydi.
Maliyet: Hastane grubunun 1 aydan sonra taburcu edilmesine karşın, Soteria grubunun "ev"de kalış süresi 5 aydı; buna rağmen, iki grubun da 6 aylık bakım maliyeti 4 bin dolar civarındaydı. Maliyet aynı düzeydeydi, çünkü, Soteria grubunun yürüttüğü ilaçsız yardım çalışmaları, hastanedeki ilaçlı tedaviye kıyasla çok uzuca çıkıyordu.
İkinci Uygulama (1976-1982; Emanon grubuyla birlikte)
Uygulamaya katılanların özellikleri, altı hafta sonraki sonuçlar ve çevre koşulları değerlendirmesi ilk Soteria grubuyla aynı değerleri yansıtıyordu. Fakat bu ikinci uygulamaya katılanların %25'i ilk altı haftalık peryotta nöroleptik ilaç kullandı. Kontrol grubu olarak hastane grubunda yer alanların tamamına ise yine nöroleptik ilaç verildi. İkinci uygulamaya katılanların %50'si ve bu uygulamanın kontrol grubunun (hastane grubunun) %75'i, taburcu edildikten sonra nöroleptik ilaç kullanmaya devam etti. Fakat, birinci uygulamanın tersine, ikinci uygulamada, iki yıl sonunda, deney ve kontrol grupları arasında, hastalık belirtilerinin azalması anlamında herhangi bir fark bulunamadı. Bununla birlikte ikinci uygulamada, birinci uygulamada olduğu gibi, psikososyal bulgular olumluydu ve bağımsız yaşama becerileri açısından ikinci uygulamaya katılanlar da iyi durumdaydı.
Hangi ortamda tedavi uygulandığından bağımsız olarak, iyi veya kötü sonuç alınması, dört başlangıç kriterine bakarak tahmin edilebiyordu (Mosher ve diğerleri, 1992): eğitim düzeyi, mevcut yaşam koşullarının olumlu olup olmaması, kişinin bağımsız yaşayıp yaşamadığı, kişinin iş hayatının yolunda gidip gitmediği. Bir ve iki yıllık peryotlarda alınan sonuçların "iyi"olarak değerlendirilmesi, semptomların hafif düzeyin üzerine çıkmıyor oluşuna, bağımsız yaşam becerileri gösteriyor olmaya, iş veya okul hayatına devam ediyor olmaya bağlı olarak gerçekleşiyordu (Mosher ve diğerleri, 1995).
İkinci Nesil
Kaliforniya'da gerçekleştirilen Soteria Projesi'ne başından beri katılımım olmakla birlikte, Ulusal Akıl Sağlığı Kurumu'nda görevli olduğum için Washington'da yaşıyordum. Hapisten çıkanların geçici olarak kalabileceği bir yurt olarak 1958 yılında hizmete açılmış Woodley House'da 1972 yılında psikiyatrik danışman olarak çalışmaya başladım. Personele danışmanlık yaparken, ciddi bir zorluk içinde olduklarını görüyordum; yurtta kalanların bazıları krize giriyorlardı ve bu insanları hastaneye yatırmaktan başka çare bulunamıyordu. Bu durumda bu insanların toparlanmaları yaklaşık 18 ay sürüyordu. Böylece, 1977 yılında, Woodley House bünyesinde Soteria'ya benzer bir merkez olarak "Crossing Place" kuruldu. Orijinal Soteria uygulamasından ayrılan yönleri şunlardı:
1)       Teşhisin ne olduğuna, hastalığın süresine ve problemin düzeyine bakılmaksızın, hastaneye yatırılma durumunda olan herkes bu uygulamaya kabul ediliyordu.
2)       Uygulama, yerel kamusal sağlık sisteminin içinde yer aldığı için, Crossing Place'e gelen hastaların çoğu zaten ilaç tedavisi altındaydı.
3)       Ekonomik kaygılarla maksimum kalış süresi 30 günle sınırlandırılmıştı.
Crossing Place'te, "uyarlanmış" Soteria yöntemi, "ciddi düzeyde akıl hastalarını" da kapsayacak şekilde, 1977 yılında uygulanmaya başladı. Bu uygulamanın bilimsel analizleri ancak yakın bir zamanda yayımlanabilmiş olmasına karşın (Fenton ve diğerleri, 1998), uygulamanın başlangıç döneminden itibaren bu heterojen grupla da Soteria yönteminin başarılı sonuçlar verdiği açıkça görülmüştü.
Uygulamanın herkese açık olması nedeniyle, orijinal Soteria uygulamasına kıyasla Crossing Place'teki kişiler, daha büyük yaş grubundaydı (37), daha çok azınlık gruplarından geliyorlardı (%70), akıl sağlığı kurumlarında daha uzun süreli tedavi görmüşlerdi (ortalama 14 yıl), ve sosyo-ekonomik düzeyi düşük varoş ailelerinden geliyorlardı. Uygulamanın başlangıcından itibaren, Crossing Place, 1997 yılı itibariyle, 2000 küsur hastanın %90'ının, hiçbir zaman hastaneye yatma gereksinimi duymadan toplumsal hayata dönmesini sağlamış durumdaydı (Kresky-Wolff ve diğerleri, 1984).
Yirmi yıllık uygulama boyunca hiç intihar vakası olmamıştı ve personele yönelik ciddi düzeyde yaralayıcı saldırı gerçekleşmemişti. Yukarıda belirtildiği üzere, Soteria ve Crossing Place arasında katılımcıların özellikleri açısından farklılıklar olmasına karşın, personel seçiminde uyulan kriterler, uygulamanın felsefesi, kurumsal ve sosyal yapısal özellikler, ve atmosferin pozitif beklentilerle yüklü olması açısından, iki uygulama da aynıydı.
Soteria ile Crossing Place'in sosyal ortamlarının benzerlikleri ve farklılıkları 1986 yılında şöyle ele alınmıştı:
Genel anlamda Crossing Place gelenek içinde, Soteria ise gelenek dışında yer alıyordu. Bu temel farklılığa rağmen, ev içi ortamdaki ilişkiler, resmiyetten uzak olması, samimi, dürüst ve profesyonel jargondan arınmış olması açısından büyük benzerlikler taşıyordu. Bu benzerlikler, temelde her iki programda da katılımcıların klasik anlamda "hasta" olarak görülmemesinden kaynaklanıyordu. Crossing Place "kronik" hastaları kabul ediyordu ve parasal sınırlamalardan ötürü hastalar en fazla 1 ila 2 ay kalabiliyorlardı. Oysa Soteria Projesi'nde, kalış süresi, araştırmanın bağımsız değişkenlerinden biriydi ve yeni teşhis konmuş hastalar ihtiyaç duydukları kadar kalabiliyorlardı. Crossing Place personelinin temelde odaklandığı, hastaların en kısa sürede toplumsal hayata dönmelerini sağlamaktı.
Crossing Place'te hastanın sorumluluk alarak birtakım amaçları gerçekleştirmesinin desteklenmesi, Woodley House'un yıllardır başarıyla uyguladığı bir teknikti. Soteria evinde, bu tür amaçlar, akut psikoz durum 4 ila 6 hafta içinde hafifleyene kadar söz konusu edilmezdi. Bu bekleme süresi, Crossing Place'teki toplam kalış süresinden uzundu. Crossing Place'teki kısa kalış süresi, kısmen nöroleptik ilaçlar sayesinde gerçekleşiyordu. Soteria'da ise ilk 6 haftalık süre içinde neredeyse hiçbir zaman nöroleptik ilaçlar kullanılmıyordu. Zaman sınırlaması, Crossing Place'te, Soteria'ya kıyasla daha resmi bir sosyal yapının kurulmasını gerektiriyordu. Hergün "hayatınızı düzene sokmak için bugün ne yapıyorsunuz" sorusuyla şekillenen bir sabah toplantısı ve bir veya iki kez de akşam toplantısı yapılıyordu.
Crossing Place'te iki danışman psikiyatrist haftada birer saat personelle toplantı yapıyor ve her hastanın durumunu değerlendiriyor, tedavi planında gerekli değişikliklere karar veriyordu. Soteria'da ise, çeşitli kriz toplantıları yapılıyordu, ama düzenli olarak sadece haftada bir kez toplanılıyordu. Danışman psikiyatristin rolü, Soteria'da daha geri planda kalıyordu; tedavi planına karışmıyordu ve düzenli toplantılar yapmıyordu.
Özetle, Soteria ile kıyaslandığında, Crossing Place, daha organize olmuş, daha sıkı bir yapıya sahip, pratik amaçlara daha fazla odaklanmış bir uygulamaydı. Crossing Place personeli pozitif ama sınırlı beklentilerle yüklüydü. Crossing Place'te "psikoz", personelin nadiren dolaysız dile getirdiği bir şeyken, Soteria'da hastanın akut psikozla ilgili deneyimleri iletişimin merkezi konusuydu. Crossing Place'te nöroleptik ilaç kullanımı psikotik atakları sınırlıyordu. Hastaların acil sosyal problemleri çözümlenmeliydi: parasızlık, kalacak yer ve konuşacak kimse olmayışı (bu kişiler alt sosyo ekonomik düzeyden geliyorlardı ve yıllardır bu sağlık sistemi içindeydiler). Oysa Soteria grubunda, henüz yeni teşhis konmuş genç kişilerin bu denli öne çıkan pratik problemleri yoktu.
Crossing Place personeli, hatırı sayılır düzeyde akıl sağlığı sisteminin diğer kurumlarının da bu kişilerin ihtiyacını karşılaması açısından uygulamanın yanında yer almasını sağlamaya gayret gösteriyordu. Hastalar diğer kurum çalışanları tarafından da tanınıyordu. Oysa Soteria hastaları sisteme henüz dahil olduğu için diğer kurumlarla ve o kurumlarda çalışanlarla herhangi bir ilişki içinde değildi. Crossing Place'e kabul edilenler, mümkün olduğunca diğer kurumlarda daha önce başlatılmış olan programlara devam etmişlerdi. Soteria'da ise, sadece proje yöneticisi ve ev yöneticisi genel sağlık sistemiyle ilişki içindeydi. Crossing Place'te tüm çalışanlar sistemle uzlaşmak durumundaydı. Kalış süresi sınırlı olduğu için, Crossing Place'te pratik meselelere odaklanılıyordu ve Soteria'ya kıyasla hastalarla fazla yakınlaşma sağlanmıyordu. Bilhassa geri dönen hastalarla yakın ilişkiler kurulduğu oluyordu, ama bir hastanın Crossing Place'te geçirdiği süre içinde herhangi bir yakın ilişki içine girmemesi büyük bir olasılıktı (Mosher ve diğerleri, 1986, s. 262-264).
 
Bir İkinci Nesil Örneği Daha
Crossing Place'in bir benzeri, McAuliffe House, 1990 yılında, Maryland'da Montgomery ilçesinde açıldı. Crossing Place, bu yeni evin personelinin eğitilmesine yardımcı oldu; eğitim için, Soteria ve Crossing Place uygulamalarının felsefesini, kurumsal ve yapısal özelliklerini ve personelin tutum ve yaklaşımlarını anlatan sayısız makale yol gösterici olmuştu. Benim bu uygulamaların düşünsel kurucusu ve danışmanı sıfatımla katkılarım da bu tekrar denemelerinin gerçekleşmesini kolaylaştırmıştı.
McAuliffe House'da, ciddi akıl hastalığı yaşayanlar, hastaneye yatırılmaya bir alternatif olarak kabul ediliyordu. Finansal açıdan da iyi desteklenen bu uygulamada, krize erken müdahale yaklaşımı sayesinde, bir yıl içinde 1500 hastanın sadece %10'unun hastaneye sevk edilmesi gerekmişti. Bunun da sadece %10'u hastanın iradesi dışında yapılmıştı. Uygulamada, akut psikoz yaşayıp da hastaneye yatırılma eşiğine gelmiş hiç kimse geri çevirilmemişti; sadece tıbbi başka komplikasyonlar yaşayanlar ve akut zehirlenme durumunda olanlar kabul edilmemişti.
Katılımcılar, Montgomery ilçesi civardındandı ve 30'lu yaşlarda, alt sosyo-ekonomik düzeyde, %25 oranında azınlık gruplarından, uzun süreli hastalık yaşayan ve daha önce birden fazla hastaneye yatmış kişilerdi. Bununla birlikte, azınlık gruplarında olmayanların önemli bir kısmı eğitimli ve gelir düzeyi yüksek ailelerden geliyordu. Bu sonuçlar şaşırtıcı değildi (Fenton ve diğerleri, 1998). Hastaneye yatırılma ile alternatif uygulamaların alınan sonuçlar açısından aynı düzeyde olduğu görülüyordu, fakat alternatif uygulama %40 oranında daha ucuza maloluyordu. Genel sistem açısından bakıldığında, bu, kişi başına yılda 19 bin dolar tasarruf anlamına geliyordu. 1993 yılı itibariyle, hastanede yatışın günlük toplam maliyeti 500 dolar, alternatifin ise 150 dolardı.
Alternatiflerin Önemli Özellikleri
Psikiyatrik hastanelere kıyasla bu ev ortamına benzer alternatiflerin önemli özellikleri şöyle sıralanabilir:
1)       Mekân, toplumsal hayatta sosyal hizmet veren mekânlardan herhangi bir farklılık göstermiyordu ve sürekli toplumla iletişim içindeydi.
2)       Küçük bir mekân olarak düşünülmüştü ve en fazla 10 kişi kalabiliyordu (6-8 hasta ve 2 personel). Ev gibi bir ortam olması sağlanmıştı. Kabul işlemleri resmiyetten uzaktı ve bireyin kendisine bırakılmıştı.
3)       Personelin birincil amacı krize neden olan koşulları anlamaya çalışmaktı. Beklenti, böyle bir yaklaşımın hastayla iyi bir iletişim kurmayı olanaklı kılacağı ve personelin kendisini hastanın yerine koyabilmesini sağlayacağı yönündeydi. Böylece, hastanın sosyal çevresiyle ilgili algısını anlamak ve bu sosyal hayata dönüş için nelerin değişmesi gerektiğini bulmak mümkün olacaktı. Kırtasiye işlerinin azlığı da personelin hastayla anlamlı bir ilişki geliştirmesi için yeterli zamanı sağlıyordu.
4)       Bu ilişki içinde personel birden fazla rol üstleniyordu: yoldaş, koruyucu, sosyal hizmet görevlisi ve terapist –her ne kadar evde asla terapi seansları söz konusu değilse de. Personel, hastayla birlikte önemli konularla ilgili karar verme yetkisine sahipti. Personelin çoğu 25 yaşlarında, üniversite mezunu ve psikotik krizlerle baş etmeye uygunlukları bazında seçilmiş gençlerdi. Çoğu, bu deneyimi, akıl sağlığıyla ilgili yüksek eğitimlerine bir basamak olarak görüyordu. Genellikle, psikolojik açıdan dirençli, hoşgörülü, esnek ve ailelerinde bir "problemli" kişi de olan alt-orta sosyo-ekonomik düzeyden gelen gençlerdi (Hirschfeld, 1977; Mosher ve diğerleri, 1973, 1992). Hastane personeline kıyasla, bu gençler, hastanın algılarını "kabul etme" ve "benimseme" yönünde eğitilmişlerdi ve uygulama boyunca da yönlendirilmeleri bu şekilde olmuştu. Uygulama boyunca karşılaşabilecekleri problemler (örneğin, "aktarım" ve "karşı-aktarım"), çalışma arkadaşlarının, danışman psikiyatristlerin ve program yöneticisinin yardımlarıyla çözümlenmişti (program yöneticisi ve danışman psikiyatristlerin varlığını hastalar pek hissetmiyordu). Önemle vurgulamak gerekir ki, programda tıp doktorları etkin değildi.
5)       Personel, gereksiz bağımlılıkların oluşmaması yönünde eğitilmişti ve olabildiğince hastaların bağımsız karar vermelerini destekliyorlardı. Hastaların önceki sosyal ilişkilerini ve varsa aldıkları diğer tedaviyi sürdürmeleri teşvik ediliyordu. Hastalar, buradaki deneyimlerinin hastanedekinden çok farklı olduğunu sıklıkla ifade ediyorlardı. Bu süreç, hastaların emniyet duygusu ve yaşamları üzerinde kontrol gücüne sahip olma duygusu geliştirmeleriyle sonuçlanıyordu. Hastalar , olağan sosyal çevreleriyle kesilmeyen bir bağları olduğunu da duyumsuyorlardı.
6)       Eve giriş ve ayrılış, olabildiğince kolaylaştırılmıştı. Tekrar gelmek istediklerinde de kolaylıklar sağlanmıştı. Tekrar geldiklerinde resmi bir süreç söz konusu değildi; istedikleri zaman ve istedikleri biçimde programa yeniden dahil olabilirlerdi; telefonla destek, bilgi veya fikir alabilirlerdi, öylesine uğrayabilirlerdi (genellikle akşam yemekleri sırasında), veya önceden randevu alarak yakın ilişki içinde oldukları kişiyle görüşebilirlerdi. Evden ayrılmış hastaların hepsi, haftada bir kez toplantıya katılmaya teşvik ediliyorlardı.
Tedavi Edici Sosyal Çevrenin Özellikleri
Soteria, Crossing Place ve McAuliffe House uygulamaları ile hastanenin, hem klinik açıdan, hem personelin ve hastaların algıları açısından karşılaştırılması için veriler elde edilmişti (Moos, 1974, 1975; Mosher, 1992; Mosher ve diğerleri, 1986, 1995; Wendt ve diğerleri, 1983).
Daha önce Soteria uygulaması ile hastane koğuşlarının klinik özelliklerinin karşılaştırılması ayrıntılı olarak yapılmıştı (Wendt ve diğerleri, 1983). Bu kıyaslamalar McAuliffe House uygulaması için de aynen geçerli. Moos ölçeği ile sağlanan veriler, Soteria ile Crossing Place ve McAuliffe House karşılaştırmasında, üç uygulama için de tutarlı benzerlikler gösterirken, hastaneyle kıyaslandığında farklılıklar göstermekte.
Toplum Destekli Programlarda Çevre Koşulları Ölçeği (COPES), 100 maddeden oluşan, 10 psikometrik değişkenin üç büyük grupta toplanabileceği bir doğru-yanlış ölçeğidir: ilişki/psikoterapi, tedavi, işletim. İki tür alternatif uygulama arasındaki (Soteria ile Crossing Place ve McAuliffe House arasındaki) ve hastane ile bu iki tür alternatif uygulama arasındaki, farklılıklar ve benzerlikler çeşitli ölçümlerde aynı değerleri gösterdi.
Alternatif programlar, ilişki kategorisinde üç kriterin üçünde de (yoğunluk, doğallık, destek), tedavi ketagorisinde ise dört kriterin ikisinde (bireysel problem çözme yönelimi ve kızgınlığa karşı hoşgörü) aynı yüksek değerleri taşıyordu. Ancak işletim kategorisindeki üç kriterin ikisinde Crossing Place ve McAuliffe House, Soteria'dan farklıydı: Bu ikinci nesil uygulamalarda, daha organize bir yapı ve daha fazla kontrol algılanıyordu (hastaneye benzer düzeyde). Bu farklılıklar bekleniyordu, zira, ikinci nesil uygulamalarda kalış süresiyle ilgili kısıtlamalar söz konusuydu.
Hastaneye Yatırmaya Karşı Diğer Alternatifler
Amerika'da, Soteria Projesi'nin başlangıcından itibaren 25 yıl içinde, hastaneye yatırmaya karşı çeşitli alternatifler geliştirildi. Soteria Projesi ve bu diğer alternatif uygulamaların sonuçları çeşitli akademik çalışmalarda incelendi (Braun ve diğerleri, 1981; Mesler ve diğerleri, 1982a, 1982b; Straw, 1982, Stroul, 1987). Bir başka çalışmada da (Warner, 1995) küçük bir grup daha ayrıntılı olarak incelenmiş durumda.
Bu incelemelerin hepsi alternatif uygulamaların olumlu sonuç verdiğini göstermiştir. Örneğin Straw (1982), incelediği 20 alternatif uygulamanın 19'unun en az hastaneye yatırma kadar veya daha iyi sonuç verdiğini ve %43 oranında maliyetinin daha düşük olduğunu bulmuştur. Orijinal Soteria uygulaması, şizofreni teşhisi konmuş kişilerle yapılmış çalışmalar içinde en ayrıntılı incelenmiş olanıdır. Öte yandan hastaneye yatırmanın sonuçları şimdiye kadar bilimsel olarak ayrıntılı olarak incelenmemiştir. Kaliforniya'da gerçekleştirilenler dışında, hastaneye yatırmaya gerçek anlamda alternatifler geliştirilememiştir.
Kamu sektöründe, maliyet kaygıları nedeniyle "kriz evleri" oluşturulması eğilimi ortaya çıkmıştır. Bu girişimin kapsamı ve başarısı tam olarak tanımlanmamıştır. Öte yandan, bu kriz evleri hastaneye yatırmaya alternatif olarak görülmemiş ve bu şekilde kullanılmamıştır. Şaşırtıcı bir şekilde, kamusal sağlık sistemi, maliyet kaygılarıyla hastanede yatış süresini kısaltmak için elinden geleni yaparken, daha ucuz maliyeti olan bu alternatif uygulamaları desteklememiştir. Önemle vurgulamalıyız ki, tüm bu alternatif uygulamalar, kamusal sağlık sistemi içinde gerçekleştirilmiştir. Özel sağlık sigortaları bu tür uygulamalar için ödeme yapmaya yanaşmamışlardır (Mosher, 1983).
Soteria'nın Akıbeti
Soteria programı 1983 yılında sona erdirildi. Soteria'nın aynen tekrarı olan Emanon ise 1980 yılında bitti. Bu alternatif uygulamalarla ilgili sayısız bilimsel makale yayımlanmış olmasına rağmen (toplam 37 makale), Soteria, Amerikan psikiyatri dünyasının hafızasından silindi. Soteria, psikiyatri dünyasının kolay takdir edebileceği, benimseyebileceği ve kullanabileceği bir uygulama değildi. Amerikan psikiyatrisinde ivme kazanan biyomedikal ve sınıflandırıcı yaklaşıma ters düşüyordu. Ters düşmek ne kelime, psikiyatrinin tüm temel öğretilerini yerle bir ediyordu. Bilhassa, Szasz'ın 1976'da "psikiyatrinin kutsal ineği" olarak tanımladığı "şizofreni"nin, ilaçsız, hastaneye yatırmaya gerek kalmadan, uzman/profesyonel yardımı olmadan çözümlenmesinin somut örneğini sunması psikiyatrinin kolay kabul edebileceği bir şey değildi.
Amerikan psikiyatri dünyası, Soteria'yı yok saymaya çalışıyor. Örneğin, yakın zamanda yayımlanan, şizofreninin tedavi yöntemlerini de ele alan iki kapsamlı inceleme yazısında Soteria Projesi'nden tek satır söz edilmiyor (Frances ve diğerleri, 1996; Lehman ve Steinwachs, 1998).
Halihazırda Amerika'da hiçbir Soteria benzeri uygulama yok. Zaten bir araştırma projesi olarak teklif edildiğinde de, en az iki hafta süresince nöroleptik ilaçların kullanılmamasını öngördüğü için, IRB (Institutional Review Board) adlı kurumdan onay alması da zor olacaktır.
Şaşırtıcı bir gelişme olarak, Soteria Avrupa'da uygulanmaya başladı. İsviçre'de Bern şehrinde, sosyal psikiyatri profesörü Luc Ciompi bu "rönesansı" gerçekleştiren kişi. 1984 yılından beri uygulamanın devam ettiği Soteria Bern, orijinal Soteria uygulamasının başarısını tekrarlamış durumda: Yeni şizofreni teşhisi konmuş kişiler, hiç ilaç kullanmadan veya çok az kullanarak, 2 ila 12 hafta içinde düzlüğe çıkmışlar (Ciompi, 1994, 1997a, 1997b; Ciompi ve diğerleri, 1992).
Amerika'daki Soteria uygulamasıyla ilgili makaleler ve Avrupa'da Ciompi'nin çalışmalarıyla ilgili yayımlanan makaleler, bu uygulamalara benzer yeni projelerin geliştirilmesine ön ayak oldu. Ekim 1997'de Bern'de gerçekleştirilen bir toplantıda, Hannover Üniversitesi Tıp Fakültesi profesörlerinden Weiland Machleidt başkanlığında "Soteria Birliği" kuruldu.
Soteria, orijinal uygulamanın çeşitlemeleri şeklinde, Avrupa'da yaşıyor ve gelişiyor.
---------
Kaynakça:
Allers R (1961) Existentialism and psychiatry. Springfield, IL: Charles C Thomas.
Bateson G, Jackson DD, Haley J, Weakland J (1956) Toward a theory of schizophrenia. Behav Sci 1:251-264.
Bockhoven JS (1963) Moral treatment in American psychiatry. New York: Springer.
Boss M (1963) Psychoanalysis and Daseinanalysis. New York: Basic Books.
Braden-Johnson A (1990) Out qf bedlam. New York: Basic Books.
Braun PB, Kochansky G, Shapiro R, Greenberg S, Gudeman JE, Johnson S, Shore MF (1981) Overview: Deinstitutionalization of psychiatric patients: A critical review of outcome studies. Am J Psychiatry 138:736-749.
Ciompi L (1994) Affect logic: An integrative model of the psyche and its relations to schizophrenia. Br J Psychiatry 164:51-55, 1994.
Ciompi L (1997a) Non-linear dynamics of complex systems: The chaos theoretical approach to schizophrenia (pp 18-31). Seattle: Hogrefe & Huber.
Ciompi L (1997b) The concept of affect logic: An integrative psycho-socio-biological approach to understanding and treatment of psychiatry. Psychiatry 60:158-170.
Ciompi L, Dawalder HP, Maier CH, Aebi W, Trfitzsch K, Kupper Z, Rutishauser CH (1992) The pilot project "Soteria Berne" clinical experiences and results. Br J Psychiatry 161:145-153.
Fairweather GW, Sanders D, Cressler D, Maynard H (1969) Community life for the mentally ill: An alternative to institutional care. Chicago: Aldine.
Fenton W, Mosher L, Herrell J, Blyler C (1998) A randomized trial of general hospital versus residential alternative care for patients with severe and persistent mental illness. Am J Psychiatry 155:516-522.
Frances A, Docherty P, Kahn A (1996) Treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry 57:1-59.
Fromm-Reichmann F (1948) Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry 11:263-273.
Goffman E (1961) Asylums. Garden City, NY: Anchor.
Hegel G (1967) The phenomenology of mind. New York: Harper & Row.
Hirschfeld RM, Matthews SM, Mosher LR, Menn AZ (1977) Being with madness: Personality characteristics of three treatment staffs: Hosp Community Psychiatry28:267-273.
Husserl E (1967) The Paris lectures. The Hague: Martinus Nijhoff.
Yiesler CA (1982a) Mental hospitals and alternative care: Noninstitutionalization as potential public policy for mental patients. Am Psychol 37:349-360.
Kiesler CA (1982b) Public and professional myths about mental hospitalization: An empirical reassessment of policy-related beliefs. Am Psychol 37:1323-1339.
Kresky-Wolff M, Matthews S, Kalibat F, Mosher L (1984) Crossing place: A residential model for crisis intervention. Hosp Community Psychiatry 2,5-72-74~
Laing RD (1967) The politics of experience. New York: Ballantine.
Lehman A, Steinwachs DM (1998) Translating research into practice: The schizophrenia patient outcomes research team (PORT) recommendations. Schizophr Bull 24:1-11.
May R (1958) Existence: A new dimension in psychiatry and psychology. New York: Basic Books.
Matthews SM, Roper MT, Mosher LR, Menn AZ (1979) A nonneuroleptic treatment for schizophrenia: Analysis of the two year post-discharge risk of relapse.Schizophr Bull 5:322-333.
Menninger K (1959) Psychiatrist's world: The selected papers of Karl Menninger.New York: Viking.
Moos RH (1974) Evaluating treatment environments: A social ecological approach. New York: John Wiley.
Moos RH (1975) Evaluating correctional and community settings. New York: John Wiley.
Mosher LR (1983) Alternatives to psychiatric hospitalization: Why so few? N Engl J Med 309:1479-148.
Mosher LIZ (1992) The social environmental treatment of psychosis: Critical Ingredients. In A Wobart, J Culberg (Eds), Psychotherapy of schizophrenia: Facilitating and obstractive factors (pp 254-260). Oslo: Scand. Univ. Press.
Mosher LR, Menn AZ (1974) Soteria: An alternative to hospitalization for schizophrenia. In JH Masserman (Ed), Current psychiatric therapies. (Vol. XL pp 287-296). New York: Grune and Stratton.
Mosher LR, Merm AZ, Matthews S (1975) Soteria: Evaluation of a home-based treatment, for schizophrenia. Am J Orthopsychiatry 45:455-467.
Mosher LR, Merm A (1978) Community residential treatment for schizophrenia: Two-year follow-up. Hosp Community Psychiatry 29:715-723.
Mosher LR, Kresky-Wolff M, Matthews S, Merm A (1986) Milieu therapy in the 1980's: A comparison of two residential alternatives to hospitalization. Bull Menninger Clin 50:257-268.
Mosher LR, Reifman A, Menn A (1973) Characteristics of nonprofessionals serving as primary therapists for acute schizophrenics. Hosp Community Psychiatry24:391-396.
Mosher LR, Vallone R, Menn AZ (March 1992) The Soteria Project: Final progress report; R01 MH35928, R12 MH20123 and R12 MH25570. Submitted to the NIMH. (Available from the author).
Mosher LIZ, Vallone R, Menn AZ (1995) The treatment of acute psychosis without neuroleptics: Six-week psychopathology outcome data from the Soteria project. Int J Soc Psychiatry 41:157-173.
Perry JW (1974) Me far side of madness. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Sartre JP (1954) Being and nothingness. London: Methuen.
Searles HF (1965) Collected papers on schizophrenia and related subjects. New York: International Universities Press.
Scheff T (1966) Being mentally ill. Chicago: Aldine.
Straw RB (1982) Meta-analysis of deinstitutionalization (Doctoral dissertation). Ann Arbor, MI: Northwestern University.
Stroul BA (1987) Crisis residential services in a community support system. NIMH Community Support Program: Rockville, MD.
Sullivan HS (1962) Schizophrenia as a human process. New York: Norton.
Szasz T (1976) Schizophrenia-- The sacred symbol oj'psychiatry. New York: Basic Books.
Tillich P (1952) The courage to be. New Haven, CT: Yale University Press.
Warner R (Ed) (1995) Alternatives to the mental hospital for acute psychiatric treatment. Washington, DC: American Psychiatric Press.swiss rolex replica
Wendt RJ, Mosher LR, Matthews SM, Merm AZ (1983) A comparison of two treatment environments for schizophrenia. In JG Gunderson, OA Will, LR Mosher (Eds), 7he principles and practices of milieu therapy (pp 17-33). New York: Jason Aronson.
 
(*) Sosyal psikolog, Ç.Ü. Eğitim Fakültesi, Balcalı, Adana, 01330

Sayfamızı Paylaşın

Sayfa Yorumları

Yorum Bırakın